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建工團意險的保險賠償金到底給誰?理賠有哪些風險?

添加時間:2019-07-20 08:58:31   瀏覽次數: 次   作者:崔春霞   出處:中國保險報網    【 】   打印   關閉窗口

建筑施工企業為建筑工人投保建工團意險,被保險人死亡,死亡賠償金應給誰?建筑施工企業向保險公司主張保險賠償金有道理嗎?以下理賠案例告訴你答案。

  建工企業索賠死亡工人的建工團意險保險賠償金被拒

  2017年2月某日,投保人湖北省某建設工程有限公司(簡稱“投保人”)為修建位于某縣城關鎮某村住宅樓,根據當地建委相關文件要求,向某保險公司湖北分公司某中心支公司(簡稱“保險公司”)為全體建筑工人投保建筑工程團體人身意外傷害保險(簡稱“團意險”),保險期限1年,每人死亡賠償限額60萬元,受益人條款約定為法定。

  2017年10月20日,保單項下的被保險人龍某在施工現場工作過程中遭受意外事故后死亡。龍某的家屬得知死訊后找到投保人,投保人經與龍某家屬協商,賠償因龍某死亡造成的各項損失60萬元。

  賠償完畢后,投保人持團意險保單及賠償協議向保險公司提出索賠申請,要求保險公司支付龍某的死亡保險賠償金60萬元。

  保險公司理賠部門經審查投保人的索賠申請及相關資料后告知投保人:

  本事故只有被保險人龍某的法定繼承人才有權利主張保險賠償金。投保人認為投保人不但與保險公司簽訂了保險合同、繳納了保險費,且投保人也已實際賠償了龍某家屬死亡賠償金,因此保險公司應按保險合同約定向其支付龍某的死亡賠償金,故不認可保險公司的觀點。

  訴訟中建工企業獲得死者家屬權益轉讓書后獲賠

  雙方協商未果,投保人即以保險公司為被告,向某縣法院提起保險合同糾紛訴訟,請求法院判令保險公司支付龍某的死亡賠償金60萬元。

  法院審理過程中,保險公司認為:

  原告只是訟爭保單項下的投保人,而不是被保險人。而只有被保險人及其繼承人有權主張保險賠償金;雖投保人對被保險人龍某家屬進行了賠償,但其賠償是基于雙方存在的雇傭關系的賠償,而不是保險合同項下的賠償。也即投保人并不是本案適格的原告,不享有龍某保險賠償金的請求權。

  經辦法官認可保險公司的觀點。因投保人已實際對被保險人龍某家屬進行了賠償,為解決爭議,法官居中調解。法官建議投保人找到被保險人的繼承人,簽署權益轉讓書,將龍某死亡保險賠償金的索賠權轉讓給投保人。投保人根據法官意見,與龍某的繼承人協商后,完成了權益轉讓書的簽署。后保險公司與投保人達成調解協議,保險公司將龍某的保險死亡賠償金60萬元支付給了投保人。

  保險公司支付建工團意險死亡賠償金的對象為被保險人的家屬或經過權益轉讓的建工企業

  本案為什么投保人理賠時保險公司不同意支付保險賠償金?為什么法官調解時保險公司又同意支付保險賠償金呢?團意險的理賠有哪些風險?

  (一)團體意外保險的投保人與被保險人不一致導致投保人無權主張保險賠償金

  我國《保險法》第9條規定,投保人是指與保險人訂立保險合同,并按照保險合同負有支付保險費義務的人。第21條規定,被保險人是指其財產或者人身受保險合同保障,享有保險金請求權的人,投保人可以為被保險人。受益人是指人身保險合同中由被保險人或者投保人指定的享有保險金請求權的人,投保人、被保險人可以為受益人。

  根據上述規定,保險合同的投保人和被保險人可以一致也可以不一致。大部分險種,兩種情形均存在。如果投保人同時又是被保險人,發生保險事故后,可以向保險公司主張保險賠償金。

  但在團意險中,投保人和被保險人并不一致。保險公司的團體意外保險條款第2條規定,被保險人是指本合同所附被保險人名冊中所載人員……。投保人是在中華人民共和國境內,對被保險人有保險利益的機關、企業、事業單位和社會團體……。也就是說團意險的投保人為單位,而被保險人為職工,即單位繳納保費,職工享受權益。

  而職工作為團意險項下的被保險人,根據團意險保險條款約定,當保險事故發生時,如果被保險人傷殘,受益人為其本人;如果被保險人死亡,受益人為保單指定的受益人。

  本案中的保單的受益人指定為法定,也就是被保險人龍某的法定繼承人為其死亡保險賠償金的受益人。而只有受益人有權向保險公司主張保險賠償金,投保人雖繳納了保費,但并無主張保險賠償金的法定權利。

  (二)本案投保人對死者家屬的賠償非基于保險合同法律關系致投保人無權主張保險賠償金

  本案中,龍某在工作中發生意外事故死亡,作為雇主的投保人,有義務對其死亡造成的損失進行賠償。此種賠償是基于雙方存在的雇傭勞動關系的賠償,而不是保險合同項下的賠償。

  也就是說死者的繼承人除可以依據雙方的雇傭關系得到賠償外,仍可向保險人主張團意險保單項下的賠償。如果保險公司將龍某的保險賠償金支付給投保人,未來龍某的繼承人向保險公司主張龍某的保險賠償金時,保險公司仍需支付保險賠償金,也就是保險公司會面臨雙重支付保險賠償金的風險,故保險公司不同意向投保人支付龍某死亡的保險賠償金。

  (三)投保人依據被保險人家屬簽署的權益轉讓書獲得保險賠償金的追償權

  那么為什么后來法官主持調解,保險公司又同意向投保人支付龍某的保險賠償金呢?原因主要為投保人與龍某的繼承人達成一致,龍某的繼承人簽署了權益轉讓書,將團意險保單項下的龍某保險賠償金的請求權轉讓給了投保人,也就是說,龍某的繼承人同意投保人支付的賠償款中含投保人代墊的龍某的保險賠償金。投保人代墊后取得向保險公司的追償權,保險公司不再具有雙重賠付的風險,故保險公司與投保人達成協議,向其支付了龍某的保險賠償金。

  (作者系安邦財產保險股份有限公司法律責任人、法律合規部負責人)


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